Šećerna bolest (lat. Diabetes mellitus – DM) je kronična nezarazna bolest i rastući javnozdravstveni problem u cijelom svijetu. Još 1995. godine računalo se da ima oko 135 miliona oboljelih, a projekcije za 2025. godinu govorile su o 300 miliona bolesnih od DM. Nažalost, procjene su bile loše, jer je već 2008. godine u svijetu registrirano najmanje 347 miliona, 2016. godine 415 miliona, a 2020. već 463 miliona bolesnika. Porast incidencije DM treba pripisati posljedicama intenzivnih procesa industrijalizacije i urbanizacije, osobito u zemljama u razvoju, pa se može slobodno govoriti o svjetskoj pandemiji. Prema podatcima Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) šećerna bolest sa svojim komplikacijama zauzima visoko peto mjesto među uzrocima smrti u svijetu, a 2020. godine potrošeno je na liječenje čak 759 milijardi američkih dolara.
Od dva klinička oblika bolesti puno je zastupljeniji tip 2 šećerne bolesti koji u bjelačkoj populaciji čini oko 85%, a u ostalih rasa najmanje 95% od ukupnog broja oboljelih od DM. Prije pojave izraženih kliničkih simptoma i znakova i specifičnih komplikacija bolest je često „asimptomatska“ ili s blagim simptomima, zbog čega se jednako tako često ne dijagnosticira kroz duže vrijeme. Računa se da je u populaciji jednako toliko nedijagnosticiranih slučajeva bolesti, koliko je i oboljelih od šećerne bolesti. Tako je u Hrvatskoj registrirano 2020. godine 310.212 bolesnika, a računa se da ih ima oko 500.000. Incidencija bolesti raste sa životnom dobi, boljim uvjetima života i prehrane (pretilost, …), ali i lošim životnim navikama (pušenje, konzumacija alkohola, …).
Trudnoća djeluje na organizam dijabetogeno zbog prisustva visokih koncentracija estrogena, progesterona i osobito humanog placentarnog laktogena (HPL) izazivajući povišene vrijednosti šećera (glukoze) u krvi, tzv. hiperglikemiju i razdgradnju masti (lipolizu) uz istovremeno povišenje praga osjetljivosti ciljnih stanica na hormon inzulin (progresivna otpornost na inzulin). U fiziološkim uvjetima organizam trudnice reagira pojačanom proizvodnjom inzulina pa se tako u III.tromjesečju trudnoće njegove koncentracije povećavaju i do 3-4 puta. Inzulin pospješuje olakšani ulaz glukoze u stanice, gdje osigurava potrebnu energiju. U predisponiranih osoba s oslabljenim radom tzv. b-stanica Langerhans-ovih otočića gušterače proizvodnja i zakašnjelo izlučivanje inzulina su nedostatni za pokrivanje povećanih potreba za inzulinom, osobito nakon 20. tjedna trudnoće, pa se kao posljedica razvija gestacijski poremećaj poznat kao gestacijska ili trudnička šećerna bolest (lat. Diabetes mellitus gestationis) ili gestacijski dijabetes (GDM). Uspoređujući GDM s DM tipa 2 mogu se naći brojne sličnosti, npr. u učestalosti pojavljivanja u populaciji, rasnoj i obiteljskoj sklonosti, smetnjama, komplikacijama, metodama dijagnostike i načinima regulacije odnosno liječenja bolesti.
Nakon međunarodne konferencije o dijagnostici i klasifikaciji GDM 2008. godine koju je sponzorirala krovna svjetska organizacija International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), prihvaćeni su “jedinstveni” kriteriji za dijagnozu GDM. Preporučene dijagnostičke vrijednosti glukoze u plazmi (glikemije) u venskoj krvi u oralnom testu opterećenja sa 75g glukoze (oGTT) koje trenutno vrijede i za našu zemlju, su sljedeće:
- natašte ≥ 5,1 mmol/L ili
- nakon 60’ ≥ 10,0 mmol/L ili
- nakon 120’ ≥ 8,5 mmol/L
Za dijagnozu GDM dovoljna je samo jedna od navedenih povišenih vrijednosti, a slučajevi s vrijednostima glikemije natašte ≥7,0 mmol/L ili >11,0 mmol/L nakon 120 minuta ukazuju na od ranije prisutnu, ali neprepoznatu šećernu bolest, najčešće DM tip 2. Objavivši nekoliko znanstvenih radova i sami smo se uključili u svjetsku raspravu o dijagnostičkim kriterijima za GDM.
Rizični čimbenici općenito povećavaju rizik odnosno pogoduju nastanku pojedinih poremećaja ili patoloških stanja. Brojni su čimbenici koji pogoduju nastanku GDM-a. Učestalost GDM-a povećava sa životnom dobi trudnice pa se rizičnom skupinom smatraju one s ≥30 godina (prema nekim autorima rizik raste već od 25. godine). Rizik predstavlja pripadnost crnoj rasi i opterećena obiteljska anamneza (za DM tip 2), prvenstveno preko majke, zbog nasljeđa i činjenice da se plod razvija pod utjecajem visokih vrijednosti šećera unutar maternice. GDM češće nastaje u pretilih žena s indeksom tjelesne mase (engl. Body Mass Index – BMI) prije trudnoće ≥30kg/m2 i u onih koje konzumiraju duhanske proizvode. GDM se ponavlja u najmanje jedne trećine trudnica u nekoj od sljedećih trudnoća. Dodatni čimbenici rizika su loši ishodi ranijih trudnoća s učestalim spontanim pobačajima, prijevremenim porodima i/ili mrtvorođenosti nerazjašnjenog uzroka, fetalnim malformacijama, ubrzanim rastom ploda i prekomjernim prirastom tjelesne mase u trudnoći. Na moguće postojanje GDM-a u aktualnoj trudnoći ukazuju prekomjerni rast fetusa, povećana količina plodove vode, prekomjerni prirast tjelesne mase trudnice, njezina pojačana glad, pojačano žeđanje i mokrenje, sklonost infekcijama, prisustvo glukoze u mokraći i dr.
Dnevne potrebe fetusa u terminskoj trudnoći za glukozom su velike, ali kako fetus ne može stvarati vlastitu glukozu ovisan je u potpunosti od majke. Budući je glukoza glavni građevni i energetski materijal neophodan za normalan fetalni rast, dovoljan prijelaz glukoze iz majčinog u fetalni organizam osigurava se olakšanim prijelazom glukoze kroz posteljicu. Drugim riječima, posteljica ne štiti fetus od prekomjernog unosa glukoze pa se u patološkim uvjetima majčine hiperglikemije i nekontroliranog prijelaza većih količina glukoze kroz posteljicu, u fetusu povisuju vrijednosti glukoze i reaktivno pojačava lučenje inzulina, tzv. hiperinzulinemija koja u konačnosti oštećuje fetalni organizam.
Klinički značaj poremećaja metabolizma ugljikohidrata proizlazi iz činjenice da su komplikacije za majku i čedo u trudnoći, porodu i babinju (puerperiju) češće nego u onih koje nemaju spomenute metaboličke poremećaje. GDM se najčešće razvija u drugom ili trećem tromjesečju trudnoće pa obično nema dovoljno vremena za razvitak najtežih komplikacija. Tako se u trudnica s GDM u odnosu na zdrave trudnice češće pojavljuju bakterije u mokraći (bakteriurija) i upale (uroinfekcije), povišenje krvnoga tlaka, prijevremeni porodi i kasne komplikacije nakon poroda (nakon GDM povećan je rizik od obolijevanja od DM u sljedećih 5-10 godina. Od fetalnih komplikacija treba spomenuti učestalije rane spontane pobačaje zbog nepovoljnih lokalnih uvjeta prehrane i povećanih vrijednosti glikemije tijekom i neposredno nakon oplodnje, veću učestalost anomalija razvitka (središnjeg živčanog sustava, srca i krvnih žila i dr.), prekomjerni fetalni rast osobito nakon 26. tjedna trudnoće, povećanu količinu plodove vode, nedostatnu opskrbu kisikom od strane posteljice, zastoj fetalnoga rasta i kasnu fetalnu smrt. Komplikacije u novorođenčeta mogu biti “nastavak” fetalnih komplikacija tijekom poroda u smislu poteškoća s opskrbom kisikom (tzv. hipoksija ili asfiksija), prekomjerna porodna masa, porodne traume, izražena nedonošenost odnosno nezrelost kao posljedica prijevremenog poroda, poteškoće disanja, poremećaji metabolizma (hipoglikemija, hipomagnezemija, hipokalcemija, hiperbilirubinemija) i na kraju neonatalna smrt.
Žene reprodukcijske dobi koje žele rađati, a ranije im je dijagnosticiran DM, trebale bi planirati trudnoću i prethodno se konzultirati sa svojim dijabetologom, liječnikom primarne zdravstvene zaštite i ginekologom, kako bi saznale stanje svoje bolesti odnosno je li DM dovoljno dobro reguliran. Neobično je važno “ući” u trudnoću dobro reguliranog DM zbog toga što su normalne vrijednosti glukoze (normoglikemija) od presudne važnosti za uredan razvitak ploda u vrlo ranoj trudnoći (već od 4. tjedna od oplodnje). Visoke vijednosti glikemije u navedenom razdoblju embrionalnog razvitka mogu dovesti do poremećaja u prehrani oplođenog jajašca s posljedičnom ranom smrti ploda ili do brojnih razvojnih poremećaja odnosno malformacija, prvenstveno srčano-žilnog i središnjeg živčanog sustava. Može se preporučiti preventivna primjena folne kiseline ili vitamina B9. Trebalo bi provjeriti koliko je dobro regulirana bolest određivanjem tzv. glikoziliranog hemoglobina (HbA1c) i u ovisnosti od trajanja bolesti izvršiti preglede očne pozadine i bubrega zajedno s pregledom mokraće (urina) i urinokulturom. Dokazano prisustvo bakterija u mokraći treba liječiti. Bilo bi poželjno da već prije trudnoće BMI bude optimalan, a svakako manji od 30kg/m2. Savjetuje se umjerena tjelesna aktivnost, kontrolirani unos odgovarajuće hrane, redovita kontrola tjelesne mase i svakako ne konzumirati alkohol i duhanske proizvode. Pacijentice koje su se liječile tabletama za dijabetes, tzv. peroralnim antidijabeticima, trebat će prije trudnoće prijeći na inzulin, a one koje su već bile na inzulinu, najvjerojatnije će povećati broj doza inzulina na 3-4 dnevno uz kontrolu dnevnog profila glukoze u palzmi. Pritom će doze inzulina u trudnoći najčešće trebati povećati za 25-30% u odnosu na one prije trudnoće. Trudnice koje boluju od DM trebalo bi kvalitetno educirati i redovito nadzirati glede prirasta tjelesne mase i dnevnih vrijednosti glikemije. Preporučuju se tjedne kontrole tjelesne mase s prirastom ne većim od 500g, a za pretile i redukcijska dijeta. Tijekom opstetričkih kontrola, uz fetalnu biometriju i dinamiku, posebnu pozornost treba usmjeriti k otkrivanju karakterističnih komplikacija poput bakteriurije, povećane količine plodove vode, povećanja krvnoga tlaka i prekomjernog fetalnog rasta. Prema kliničkoj procjeni ordinarijusa trudnicu s dijagnosticiranom komplikacijom može se hospitalizirati i prije poroda.
Porod bi bilo poželjno planirati u rodilištu II. ili III. razine zbog mogućih komplikacija novorođenčadi u ranom poslijeporođajnom razdoblju. Najkasnije na početku poroda potrebno je odrediti glukozu u plazmi i kvalitativni pregled urina na prisustvo glukoze. Tijekom poroda povećava se potrošnja glukoze pa gotovo da ne postoji opasnost od hiperglikemije. Kako na početku poroda, tako i nakon poroda, a prije premještaja iz rađaonice na odjel, treba odrediti glukozu u plazmi i urinu. Već tijekom ranog puerperija doze inzulina treba korigirati na način da ih se smanji na razinu prije trudnoće, tj. za već spomenutih 25-30%.
GDM predstavlja patološko stanje za koje je u kliničkoj praksi opravdan probir. Koncept probira podrazumijeva pronalaženje rizične skupine iz cijele populacije trudnica, kod koje treba naknadno provesti definitivnu dijagnostiku na GDM. Na taj način programi probira štede financijske i organizacijske mogućnosti. Probiru se može pristupiti na dva načina, univerzalno (neselektivno) ili selektivno na temelju rizičnih čimbenika. Univerzalni probir podrazumijeva njegovu provedbu u cijeloj populaciji trudnica, dok se selektivni provodi samo u dijelu populacije izabranom na temelju rizičnih čimbenika. Velika većina svjetskih stručnih organizacija i društava zagovara univerzalni probir između 24. i 28. tjedna trudnoće, ali pritom ne postoji konsenzus oko izbora metoda probira i načina provede probira.
Postoje dva stručna pristupa dijagnostici GDM: primarni probir pa definitivna dijagnostika GDM u izabranoj (rizičnoj) skupini i dijagnostika GDM bez prethodnog probira, koja se prakticira u našoj zemlji. Optimalno vrijeme dijagnostike važećim oGTT-om je razdoblje od 24. do 28. tjedna trudnoće, no u slučajevima postojanja najmanje dva rizična čimbenika za GDM, testiranje treba provesti već prije planirane trudnoće ili u ranoj trudnoći prije 20. tjedna. U zdravih žena odnosno trudnica bez rizičnih čimbenika i s urednim nalazom “ranog” probira ili oGTT-a treba, bez izuzetka, provesti već spomenuto testiranje između 24. i 28. tjedna trudnoće, te ih pravilno informirati o problemu hiperglikemije, koji se može razviti tijekom trudnoće i bez postojećih rizičnih čimbenika. Trudnice s poremećenim nalazom oGTT i ozbiljnim poremećajem metabolizma ugljikohidrata (DM tip 1 ili 2) treba proslijediti dijabetologu zbog liječenja.
Uzimajući u obzir klinički i javnozdravstveni značaj GDM, ali i sve navedene poteškoće u njegovom probiru i dijagnostici, GDM je davno postao jedan od glavnih svjetskih perinatoloških problema. Zato mu je potrebno pristupiti na nov, drugačiji i praktičan način i u prvi plan staviti prosvjećivanje svih žena reprodukcijske dobi i osobito onih koje se spremaju na trudnoću, kako bi na vrijeme prepoznale rizične čimbenike za razvoj GDM i kako dobro kontrolirati poremećaj, kada ga se jednom dijagnosticira. Treba educirati liječnike obiteljske medicine, ginekologe i endokrinologe o karakteristikama GDM, njegovim komplikacijama, objektivnim i subjektivnim poteškoćama u njegovom otkrivanju, te značaju kvalitetne regulacije bolesti. Od samoga početka trudnoće treba kod svih trudnica inzistirati na zdravim navikama, pravilnom režimu prehrane (izbjegavati koncentrirane ugljikohidrate, uzimati manje obroke tijekom dana, više povrća i voća), kontroli tjelesne mase (prosječan prirast tjelesne mase tijekom trudnoće od 12 – 14kg ili 500g tjedno), umjerenoj fizičkoj aktivnosti i redovitim vježbama. Trudnicama s dijagnosticiranim GDM-om treba redovit stručni nadzor koji podrazumijeva redovite posjete specijalisti, strožiju dnevnu kontrolu glikemije i prehrambenih navika (dijabetična dijeta) i tjednu kontrolu prirasta tjelesne mase, pri čemu ovaj treba biti obrnuto proporcionalan vrijednostima BMI. Trudnice s povišenim vrijednostima BMI >25kg/m2, i osobito >30kg/m2, trebaju dijabetičnu redukcijsku dijetu. Tijekom redovitih opstetričkih i ultrazvučnih pregleda posebnu pozornost treba posvetiti fetalnom rastu, količini plodove vode i fetalnoj kondiciji (brojenje fetalnih pokreta, obojeni Doppler, biofizikalni profil fetusa). Stanje metabolizma ugljikohidrata treba dodatno kontrolirati određivanjem HbA1c u 6-8 tjednim intervalima ovisno o rezultatu oGTT i kliničkoj procjeni ordinarijusa. Otkriju li se komplikacije trudnoće karakteristične za slabu ili nedovoljnu regulaciju GDM, potrebno je provjeriti vrijednosti glikemije u tzv. dnevnom profilu GUP-a. Nezadovoljavajuće vrijednosti glikemije (natašte >6,7mmol/L i/ili nakon obroka >7,8mmol/L) u dnevnom profilu uz pravilnu dijabetičnu dijetu ukazuju na nedostatak inzulina pa će najvjerojatnije biti potrebno liječenje inzulinom. Nakon šest tjedana od poroda, tj. s istekom babinja ili puerperija, potrebno je ponoviti oGTT i provjeriti je li možda zaostala oštećena tolerancija na glukozu.
