Sve do otkrića i uvođenja ultrazvuka u medicinu 1958. godine (Ian Donald) intrauterina sredina za vrijeme trudnoće bila je nedostupna oku i zato predmet velike znatiželje. Prva generacija ultrazvučnih uređaja omogućavala je statička mjerenja fetalnih struktura, dok je tzv. B-slika davala njihov nešto jasniji prikaz. Uvođenje ultrazvučnih uređaja sa živom slikom (real-time ultrasound) predstavljalo je pravu revoluciju glede proučavanja fetalne dinamike i ponašanja, u dijagnostici određenih fetalnih bolesti i patoloških stanja te njihovom liječenju.
Trudnice obično kažu da je „dijete oživjelo“ kad osjete njegov prvi pokret, a to je obično oko polovice trudnoće (18 – 20 tjedana). Zato je svaka trudnica ugodno iznenađena kad na ekranu ultrazvučnog real-time uređaja ugleda rad srca i pokrete svoga nekoliko centimetara velikog ploda, čime postaje svjesna „novoga života“.
Promatranjem intrauterine dinamike od prvih tjedana nakon oplodnje i kasnije tijekom trudnoće postalo je jasno da je ona u funkciji gestacijske dobi. Naime, opseg i kvaliteta fetalnih aktivnosti mijenjaju se tijekom trudnoće, pa što se trudnoća više bliži terminu poroda, to fetalna aktivnost više sliči aktivnosti novorođenčeta. Proučavanje embrionalne odnosno fetalne aktivnosti dobilo je još više na kliničkoj važnosti, kada se zadnjih desetljeća spoznalo da je ona nezaobilazan element u procjeni stanja fetusa i njegove eventualne ugroženosti. Fetalna aktivnost manifestira se kroz mišićni tonus, pokrete tijela i ekstremiteta i respiracijske pokrete.
Prvo tromjesečje trudnoće
Osobitosti fetalne dinamike u ranoj trudnoći odnosno trudnoći prvog tromjesečja su sljedeće: a) živahna, nesmetana i refleksna motorička aktivnost unutar relativno velikog, u odnosu na veličinu ploda, intrauterinog odnosno intraamnijskog prostora s plodovom vodom (amnijskom tekućinom); b) na ekranu ultrazvučnog uređaja može se prikazati ukupna motorička aktivnost cijelog ploda.
Najranija aktivnost u smislu kontrakcija leđne muskulature koje uzrokuju ekstenziju i fleksiju cijelog embrija i očituju se kao lagano valovito, crvoliko gibanje i meškoljenje, zapravo je tek aktivirani mišićni tonus koji se opaža već od sedmog tjedna trudnoće. Diferenciraniji izraz mišićnog tonusa su fleksija i ekstenzija fetalne glavice i lagano trzanje kaudalnog dijela tijela vidljivi od devetog tjedna trudnoće. Embrij je pritom cijelo vrijeme na dnu gestacijskog mjehura. Pokrete tijela ploda u ranoj trudnoći prvi je opisao Reinold još 1971. godine. S navršenih devet tjedana trudnoće mogu se opaziti prvi fetalni pokreti kao jače pomicanje glavice prema trupu i natrag, pri čemu se cijeli fetus vlastitom snagom odupire gravitaciji i odgurne od dna gestacijskog mjehura pa izgleda kao da pluta, pliva ili poskakuje u amnijskoj tekućini. U normalnoj trudnoći prisutni su brzi i živahni pokreti koji uključuju cijelo tijelo, a njihov broj je između tri i deset u minuti. U ovom razdoblju trudnoće nisu opaženi respiracijski pokreti. Broj fetalnih pokreta mogu reducirati sedativi, a za vrijeme opće anestezije pokreti mogu u potpunosti izostati. U prvom tromjesečju trudnoće pokreti ploda su slabi i trudnica ih ne osjeća, pa je opservacija broja i kvalitete pokreta u cilju otkrivanja ugroženosti i prognoze tijeka trudnoće moguće jedino pomoću real-time ultrazvuka. Na mogući spontani pobačaj ili prijeteću smrt ploda ukazuje kontinuirano smanjenje broja pokreta koji uz to postaju lijeni i spori. Prema Reinoldu, fetalni pokreti su u poremećenoj trudnoći često ograničeni na pojedine dijelove tijela (mišićni tonus!) i brojčano smanjeni na jedan do tri pokreta u minuti ili ih uopće nema. U spomenutim slučajevima može biti reduciran i mišićni tonus, pa je tako smanjena ukupna aktivnost fetusa. U slučajevima potpune fetalne inaktivnosti može se pokušati s mehaničkim podraživanjem preko trbušne stijenke trudnice.
Drugo i treće tromjesečje trudnoće
Napredovanjem trudnoće razvija se i jača fetalna muskulatura i fetus postaje sve snažniji. Oko polovice trudnoće trudnica obično registrira prvo micanje čeda, prema kojem se može odrediti očekivani termin poroda (datumu prvog micanja ploda treba dodati 20 tjedana ako se radi o prvorotki, a 22 tjedna ako se radi o višerotki). Fetalni pokreti su manje-više diferencirani i ograničeni na aktivnost pojedinih mišića i mišićnih skupina. U drugom tromjesečju najčešće se opažaju fleksija i ekstenzija tijela fetusa, rjeđe rotacijski pokreti, te česti pokreti ekstremiteta. U trećem tromjesečju trudnoće intraamnijski prostor se relativno smanjuje u odnosu na veličinu ploda, pa je u motoričku aktivnost rijetko kada uključen cijeli organizam. Fleksija i ekstenzija fetalnog trupa su rjeđe i sporije, ali su zato fleksija i ekstenzija ekstremiteta uz povremenu rotaciju glavice češće i snažnije. U fiziološkim uvjetima raste broj fetalnih pokreta do 32. – 34. tjedna trudnoće, kada se može zabilježiti i stotinjak fetalnih pokreta. Od tada se broj pokreta smanjuje prema 38. tjednu trudnoće i takav ostaje bez bitnijih promjena do termina poroda.
Veličina ploda je razlog što se u poodmakloj trudnoći fetalni pokreti tijela najčešće ne mogu ultrazvučno promatrati i zabilježiti istodobno s pokretima ekstremiteta. Pojedini su autori (Hertogs i sur. 1979) uspjeli prikazati ukupnu fetalnu dinamiku istovremenom primjenom dviju ultrazvučnih sondi. Tako su našli da pokreti tijela čine približno 60% od ukupne fetalne aktivnosti, a da su pokreti ekstremiteta, iako relativno brojniji, kratkog trajanja i zato vremenski slabije zastupljeni tijekom opservacijskog razdoblja. Zato se pri analizi fetalnih pokreta u kasnoj trudnoći uobičajeno nadziru i broje samo tzv. veliki pokreti tijela fetusa, za razliku od fleksije/ekstenzije ekstremiteta, glavice i kralježnice, koji se poglavito odnose na mišićni tonus. Fetalni pokreti tijela dio su ukupne fiziološke fetalne aktivnosti i kao takvi, dobrim dijelom su u svezi sa stanjem fetusa. Prvi podatci o brojenju fetalnih pokreta, kao metodi nadzora fetalnog stanja, datiraju davno prije uvođenja ultrazvučnih uređaja sa živom slikom u opstetričku praksu. Već tada je bilo jasno da je fetalna aktivnost, u ovom slučaju pokreti, usko povezana s fetalnom kondicijom odnosno stupnjem opskrbe kisikom (oksigenacije) fetusa i da smanjeni broj fetalnih pokreta upozorava na njegovu potencijalnu ugroženost.
Trudnica može vrlo dobro prepoznati i registrirati fetalne pokrete, što je potvrđeno praćenjem fetalnih pokreta od strane majke za vrijeme ultrazvučnog pregleda. Stoga je brojanje fetalnih pokreta nakon 28. tjedna trudnoće predloženo kao korisna i jednostavna metoda nadzora stanja fetusa. U praksi je više sličnih protokola. U našoj Klinici u Rijeci trudnicama se preporuča da ležeći na boku broje fetalne pokrete tri puta dnevno po sat vremena, obično pola do jednog sata nakon obroka, za koje vrijeme je potrebno izbrojiti najmanje deset pokreta. U slučajevima manjeg broja registriranih pokreta trudnicama se savjetuje da produže s brojanjem još jedan sat vremena, pa da u slučaju da se broj fetalnih pokreta ne poveća do željenog broja, potraže pomoć liječnika specijaliste. U prognostičkom smislu za tijek i ishod trudnoće, apsolutni broj pokreta ima manji klinički značaj od promjene (smanjenja) broja fetalnih pokreta. Prema podatcima iz literature (Valentin 1984), snižena incidencija fetalnih pokreta za 30% od prosječnog broja prethodnih pet mjerenja, znak je prijeteće ugroženosti ploda. U takvim kliničkim situacijama potrebno je primjeniti dodatne i suvremene metode procjene fetalnog stanja. Dosadašnja vlastita višegodišnja iskustva potvrdila su da trudnica ne može pouzdano razlikovati fetalne pokrete tijela od pokreta ekstremiteta i respiracijskih pokreta, pa je naša preporuka za objektivnu analizu broja i kvalitete fetalnih pokreta tijela isključivo ultrazvučni pregled. Treba upozoriti da u zadnjem mjesecu trudnoće, zbog sazrijevanja centara u moždanoj kori, postoji fiziološka periodičnost u javljanju fetalnih pokreta, tj. naizmjenična pojava aktivnih i inaktivnih faza u životu fetusa tijekom dana. To je važno znati zbog pouzdane interpretacije rezultata onih antenatalnih testova/metoda koje kao svoj bitan element koriste fetalne biofizikalne aktivnosti. Jednako tako treba naglasiti da između pojedinih fetusa postoje velike dnevne razlike u broju pokreta, dok su u istog čeda razlike između pojedinih dana malene. Broj pokreta fetusa s urednom kondicijom može se povećati vanjskim mehaničkim i/ili vibracijsko-akustičnim podraživanjem, dok stimulacijski učinak povišenih vrijednosti glukoze u plazmi (hiperglikemije) na incidenciju fetalnih pokreta nije siguran. Prethodno spomenuto značajno smanjenje broja fetalnih pokreta u jedinici promatranog vremena (sat) ili njihov potpuni izostanak zavređuje veliku pozornost opstetričara koji svakako mora provjeriti stanje fetusa nekom od raspoloživih metoda nadzora (kardiotokografija, biofizikalni fetalni profil, obojeni Doppler). Žalosno je iskustvo da upravo u slučajevima kasne fetalne smrti vrlo rijetko nalazimo uredno vođenu dokumentaciju o broju fetalnih pokreta za dane koji su prethodili fetalnoj smrti.
Treći i vrlo važan oblik fetalne aktivnosti u drugom i trećem tromjesečju trudnoće su fetalni respiracijski pokreti („fetalno disanje“) koji se, prema osobnom iskustvu, najranije opažaju oko 15. tjedna trudnoće. Mogu biti regularni ili iregularni, više ili manje intenzivni, ali navedene razlike nemaju klinički značaj. Dugo vremena je trebalo da se pouzdano dokaže njihovo postojanje zahvaljujući upravo real-time ultrazvuku. Pri respiracijskim pokretima se dijafragma fetusa u inspiriju (udisaj) paradoksalno pomiče prema kaudalno pa dolazi do uvlačenja (retrakcije) donjeg dijela grudne kosti za 0,5 – 5mm i širenja opsega trbuha (tzv. paradoksno fetalno disanje). U ekspiriju (izdisaj) se vrše suprotne kretnje pa opisane anatomske strukture za vrijeme apneje (odsustvo respiracijskih pokreta) ostaju u početnom položaju. Nije naodmet ovdje napomenuti da je opseg fetalnog trbuha pravilno mjeriti upravo u fazi inspirija. Ponekad se mogu opaziti (i osjetiti od strane majke) iznenadne, nepravilne i kratkotrajne kontrakcije dijafragme koje rezultiraju „štucanjem“ fetusa, koje se smatra ekvivalentom respiracijskih pokreta. Epizode respiracijskih pokreta često započinju i svršavaju spontano, ali ponekad njihov početak i svršetak koincidiraju s pojavom fetalnih pokreta tijela ili ekstremiteta. Smatra se da je fiziološka uloga respiracijskih pokreta, osim u funkcionalnom razvitku fetalnih pluća, povezana s povećanim i poboljšanim protokom krvi kroz pupčanu (umbilikalnu) venu. Fetalni respiracijski pokreti javljaju se periodično, pokazujući široke fiziološke dnevne varijacije, slično pokretima tijela. Općenito, fetalni respiracijski pokreti zastupljeniji su tijekom dana, s najvišom incidencijom 1 – 3 sata nakon obroka. Zbog toga se opisani 24-satni ritam javljanja respiracijskih pokreta u fetusa dovodi u svezu s fiziološkim promjenama serumskih koncentracija kortizola i povišenim vrijednostima glukoze u plazmi trudnice. Neki podatci iz literature, a i naša vlastita iskustva, znala su potvrditi stimulacijski učinak glikemije na incidenciju fetalnog disanja. Prosječna incidencija respiracijskih pokreta raste s gestacijskom dobi, no od samog broja pokreta važnije su promjene u kvaliteti respiracijskih pokreta kojima su amplitude sve veće, dok im se frekvencija smanjuje. Nepovoljan utjecaj na incidenciju respiracijskih pokreta imaju hipoksija (nedostatak kisika u krvi), hipoglikemija, konzumacija alkohola i duhana, sedativi, opća anestezija i endogeni prostaglandini (PGE) koji se u višim dozama fiziološki počinju izlučivati pred početak porođaja. Zato u aktivnoj fazi porođaja fetalni respiracijski pokreti i normalnu prestaju. U zaključku se može reći da je prisustvo respiracijskih pokreta znak urednog stanja i dobre oksigeniranosti fetusa, dok redukcija ili odsustvo fetalnih respiracijskih pokreta mogu biti izraz dnevnih fizioloških varijacija fetalne aktivnosti/ponašanja, ali i hipoksije ploda.
Respiracijski pokreti fetusa analiziraju se pomoću real-time ultrazvuka uz prikaz uzdužnog (longitudinalnog) ili poprečnog (transverzalnog) presjeka kroz fetalni grudni koš. Analiziraju se frekvencija i amplitude respiracijskih pokreta, trajanje apneje i incidencija „disanja“ koja predstavlja vremensko razdoblje u kojem fetus „diše“, kao dijela ukupnog opservacijskog vremena, a izražava se u postotcima (%). Studije su pokazale da vremenski interval između dva udisaja traje najčešće 1 – 1,5 sekundu, dok se apneja definira kao potpuno odsustvo respiracijskih pokreta u trajanju od najmanje šest sekundi. Respiracijski pokreti se klasificiraju kao pravilni ili regularni, kad su vremenski intervali između udisaja (gotovo) jednaki, odnosno nepravilni ili iregularni, kad su spomenuti intervali jasno nejednaki.
Opisani fetalni mišićni tonus, veliki pokreti tijela, pokreti ekstremiteta i respiracijski pokreti čine ukupnu fetalnu ili intrauterinu aktivnost koja je izraz koordiniranog međudjelovanja fetalnih živčano-mišićnih struktura. Spomenute biofizikalne fetalne aktivnosti, zajedno s radom fetalnog srca, nisu slučajni događaji u životu fetusa, već su to aktivne radnje kojima upravljaju složeni, integracijski mehanizmi i centri središnjeg živčanog sustava (SŽS). Fetalna aktivnost najprisutnija je u večernjim satima (između 20 i 22 sata), a njeno smanjenje na <10% od ukupnog opservacijskog vremena često ukazuje na fetalnu hipoksiju. Postoje razlike u brzini sazrijevanja i vremenu aktivacije pojedinih upravljačkih centara odnosno dijelova SŽS, ali i eksperimentalni dokazi o njihovoj različitoj osjetljivosti prema nedostatku kisika i stupnju acidoze. Na ovim postavkama izgrađen je KONCEPT GRADIJENTA OSJETLJIVOSTI NA HIPOKSIJU (Gradual Hypoxia Concept). Prema spomenutom konceptu ranije sazreli i aktivirani centri SŽS pokazuju veću otpornost na hipoksiju, zbog čega depresija odgovarajuće biofizikalne aktivnosti kojom upravljaju, nastupa kasnije od ostalih u progredirajućoj hipoksiji/acidozi. Klinička opažanja potvrdila su ove znanstvene pretpostavke. Tako centri za mišićni tonus i pokrete tijela fetusa počinju funkcionirati u 7. odnosno 9. tjednu trudnoće, pa se zato te biofizikalne aktivnosti vremenski posljednje kompromitiraju. Centar fetalnog SŽS za respiracijske pokrete aktivira se i funkcionira nakon 20. – 21. tjedna trudnoće, a centar koji regulira frekvenciju srčanog rada započinje s funkcijom krajem drugog odnosno početkom trećeg tromjesečja. To potvrđuju klinička istraživanja s vibracijsko-akustičnom stimulacijom (VAS) fetusa, kojom se prije 28. – 30. tjedna trudnoće nisu mogle izazvati promjene frekvencije srčanog rada poput akceleracija (kratkotrajna ubrzanja frekvencije srčanog rada). Zato su zadnja dva centra SŽS najosjetljivija na nastupajuću hipoksiju odnosno acidozu. Na temelju normalnih biofizikalnih aktivnosti može se retrogradno zaključiti da su spomenuti upravljački centri SŽS anatomski i funkcionalno intaktni i zadovoljavajuće opskrbljeni kisikom.
U humanih fetusa često se opaža periodičnost u javljanju respiracijskih pokreta, velikih pokreta tijela i reaktivnog uzorka frekvencije srčanog rada, koja za mišićni tonus fetusa nije poznata. Cikličke varijacije u javljanju fetalnih biofizilkalnih aktivnosti prisutne su u normalnim i visoko rizičnim trudnoćama. Faze fetalne aktivnosti, mirovanja i prijelazne faze periodično se izmjenjuju. Faze mirovanja, za vrijeme budnosti ili spavanja, izgleda da su izraz maturacije i kompleksne integracije fetalnog SŽS i uspostavljanja njegove kontrole nad ukupnom fetalnom aktivnosti. Ispitujući ponašanje fetusa između 28. i 42. tjedna trudnoće, Arduini i sur. su našli četiri dobro definirana stanja fetalnog ponašanja tek od 36. tjedna trudnoće:
- STANJE (MIRAN SAN): oči miruju, kardiotokografska krivulja pokazuje suženu varijabilnost, a sporadične akceleracije frekvencije srčanog rada isključivo su u svezi s rijetkim fetalnim pokretima koji nakratko mogu prekinuti ovo stanje, respiracijski pokreti su rijetki i pravilni;
- STANJE (AKTIVAN SAN): stalno su prisutni pokreti očiju, varijabilnost kardiotokografske krivulje je uredna s brojnim akceleracijama, pokreti tijela su česti i kratkotrajni, respiracijski pokreti su česti i nepravilni;
- STANJE (MIRNA BUDNOST): prisutni su pokreti očiju, veliki pokreti tijela obično izostaju, respiracijski pokreti su rijetki ili odsutni, varijabilnost kardiotokografske krivulje je uredna, ali bez akceleracija frekvencije srčanog rada;
- STANJE (AKTIVNA BUDNOST): karakterizira ga stalna živahna fetalna aktivnost, pokreti očiju, obično nepravilni respiracijski pokreti i dugotrajne akceleracije frekvencije srčanog rada u kardiotokografskoj krivulji, koje gotovo da prelaze u tahikardiju.
Treba naglasiti kliničku važnost poznavanja opisanih faza fetalnog ponašanja (Fetal Behavioral States), jer se samo na taj način mogu prepoznati i izdvojiti ugroženi od zdravih fetusa. Naime, depresija odnosno odsustvo fetalnih biofizikalnih aktivnosti mogu biti izraz normalne fiziološke inaktivnosti fetusa u 1F i 3F stanju, ali i posljedica patološkog procesa koji ugrožava njegov život (npr. hipoksija), pa prigodom kliničke interpretacije detektiranog nalaza treba biti vrlo oprezan. Klinička ispitivanja su pokazala da 1F stanje obično traje 20 – 40 minuta pa mnogi autori preporučuju spomenuto vrijeme kao razumno razdoblje testiranja, prije nego se fetalna inaktivnost ili nereaktivni test fetalne reaktivnosti bez opterećenja (nonstress test) proglase patološkim nalazom. U takvim nejasnim kliničkim situacijama izgleda sigurnije i opravdanije produžiti testiranje i nakon spomenutih 40 minuta, nego li ponavljati kardiotokografsko snimanje nakon određenog vremena (od nekoliko sati), jer se jedino tako mogu izbjeći prijeteći perinatalni incidenti.
